A consolidação de uma cultura organizacional íntegra, transparente e orientada por resultados é um dos eixos estruturantes do planejamento estratégico do Hospital da Criança de Brasília José Alencar (HCB). Como unidade da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES-DF), o hospital consolida seu modelo de gestão por resultados ao integrar metas assistenciais, indicadores de qualidade e iniciativas voltadas ao desenvolvimento das equipes. Nesse contexto, entre os dias 22 e 24 de abril, foi realizada a ação educativa “Notificação Segura”, conduzida pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e alinhada ao eixo temático de Cultura e Clima Organizacional constante no planejamento estratégico de 2026.
Estruturada para qualificar o entendimento sobre a notificação de incidentes e não conformidades como ferramenta estratégica de gestão de riscos, a iniciativa desloca o foco de uma lógica punitiva para uma abordagem formativa, ética e preventiva. Ao adotar metodologias ativas, como a gamificação, o treinamento promoveu uma imersão prática que envolveu profissionais das áreas assistencial, administrativa e de apoio. Em sete estações interativas, os participantes simularam situações reais e cotidianas do ambiente hospitalar, exercitando a identificação de eventos notificáveis, o uso adequado dos canais institucionais e a compreensão das barreiras de segurança que sustentam a assistência.
A gerente de Qualidade e Segurança do Paciente do HCB, Laise Moreira, destaca que “a notificação é um instrumento essencial para o aprendizado organizacional. Quando fortalecemos esse processo, ampliamos nossa capacidade de antecipar riscos e proteger o paciente”. Segundo ela, o reconhecimento, a notificação e a análise de eventos adversos relacionados à saúde — como falhas interceptadas antes de gerar dano ao paciente [near miss] — podem ser entendidos como um indicativo de maturidade institucional, pois evidenciam um ambiente em que os profissionais se sentem seguros para reportar e contribuir com a melhoria contínua. A ação também reforçou práticas e conceitos referentes à conduta ética, tecnovigilância e farmacovigilância, ampliando o olhar sobre a segurança no uso de equipamentos hospitalares e medicamentos.
Conforme da (Anvisa), o monitoramento de eventos danosos aos pacientes é uma prioridade que contempla a notificação e a investigação como etapas cruciais para a vigilância e avaliação da implementação de melhorias nos serviços de saúde. Nesse sentido, a notificação representa um dado material para investigação e tratativa de acontecimentos que podem, ou não, causar danos aos pacientes.
A frase “errar é humano”, presente no senso comum e por vezes utilizada para encobrir responsabilidades, é compreendida de modo crítico no Hospital da Criança de Brasília. Laise acrescenta que é preciso ter a clareza de que, embora o erro seja passível de acontecer na assistência à saúde, é fundamental reduzir ou evitar sua recorrência. “E daí que parte a notificação: o próprio funcionário consegue relatar que houve uma falha, houve um erro. Temos que trabalhar a noção de que o registro não existe para punir as pessoas, mas para aprendermos com o erro e traçarmos melhorias para que outros pacientes não sejam atingidos”, explica a gerente.
Segurança que se constrói em rede
Para a diretora de Gestão de Pessoas e líder do OKR que trata de Cultura e Clima Organizacional, Vanderli Frare, a proposta dialoga diretamente com a construção de um ambiente de trabalho pautado pela confiança e pela segurança psicológica. Ela pontua que, muitas vezes, os profissionais deixam de notificar equívocos por temerem punições ou por interpretarem o feedback como algo pessoal, o que compromete a evolução dos processos.
“O que nós queremos com essa ação é elucidar, esclarecer, desmistificar o que o hospital tem como objetivo quando cria canais de notificações. Queremos, justamente, trazer o contexto e o sentido de que essa prática visa à segurança do paciente e à melhoria do processo”, afirma Vanderli. A diretora ressalta que a análise das notificações demonstra que mais de 90% dos casos apontam para falhas de processo que podem ser corrigidas, e não para erros intencionais.
Essa visão contextual e baseada em dados da alta gestão do HCB advém, também, de resultados das pesquisas de Cultura de Segurança do Paciente e Clima Organizacional, realizadas respectivamente em 2024 e 2025. Os dados reverberam um desafio comum em instituições de saúde: a subnotificação. A indica que tanto profissionais quanto pacientes são, por vezes, influenciados pelo medo da punição e pela desconfiança sobre as tratativas, o que gera resistência em reportar eventos.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) no “Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente 2021-2030” afirma que os princípios da cultura de segurança devem se entrelaçar à filosofia geral e à cultura da organização, de modo que o esforço seja sustentável e faça uso tanto do conhecimento científico quanto da experiência do usuário para aprimorar a segurança do paciente. Além disso, o texto diz ainda que é preciso conciliar o “comprometimento da liderança, transparência, comunicação aberta, e respeitosa, aprender com os erros e melhores práticas, e um balanço criterioso entre uma política de não culpabilização e responsabilização”, dado que esses são componentes indispensáveis de uma cultura de segurança, princípios aos quais o Hospital da Criança de Brasília está alinhado.
Ao estimular o engajamento transversal e a corresponsabilização das equipes, o HCB fortalece um ecossistema organizacional em que a transparência não é apenas um princípio, mas uma prática perceptível no cotidiano da unidade de saúde. A notificação de incidentes e práticas danosas, nesse cenário, deixa de ser um procedimento operacional e passa a ser um ato de compromisso com o cuidado seguro, com a ética e com a melhoria contínua na assistência pública pediátrica.
*Com informações do Hospital da Criança de Brasília José Alencar (HCB)
